Приложение № 1
к порядку и условиям перевода, отчисления, восстановления
воспитанников
муниципального
бюджетного
дошкольного
образовательного учреждения № 12 «Ромашка» города Калуги

Заведующему МБДОУ № 12 «Ромашка» г. Калуги
Даценко Н.Н.
_______________________________________________
Ф.И.О. (без сокращений родителя/законного представителя)

проживающего
по
адресу:
_________________________________________________________________________________
________________________________________________
контактный телефон: ________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
об отчислении из образовательной организации

Прошу отчислить моего ребенка
_________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка без сокращений)

Дата рождения: «___»_________20___г.
из

МБДОУ

№

12

«Ромашка»

г.

Калуги

из

группы

№

___

_________________________________
(указать направленность группы)

Направленности

в

связи

с

___________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
(указать причину отчисления)

В случае переезда в другую местность указать населенный пункт, муниципальное
образование, субъект Российской Федерации в которую осуществляется переезд.
с «_____» ________________20___года.
Прошу выдать мне личное дело и медицинскую карту моего ребенка
_________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка без сокращений)

Дата _________________
Оплата

за

присмотр

Подпись ______________________
и

уход

произведена

полностью

Подпись ______________________

Дата _________________
Личное дело и медицинскую карту получил(а) на
руки

Подпись ______________________

Дата _________________